乌鲁木齐晚报全媒体记者史传芝

　　乌鲁木齐惠民型商业医疗保险——“红山惠民保”已于10月正式上线。不限年龄、职业、户籍、健康状况等，凡是乌鲁木齐市基本医疗保险参保人群（包含自治区本级职工基本医疗保险参保人群）均可参保。

　　“红山惠民保参保以后怎么报销？”对于这样的疑问，11月12日，记者联系市医疗保障局，相关人员对“红山惠民保”参保、报销事宜做了解答。

　　“红山惠民保”根据保费不同，保障范围不同。基础版保费为99元/人/年，保障范围覆盖医保住院目录内个人自付费用、医保住院目录外个人自费费用、特定高额药品费用，共计3大类保障，年度保额累计260万元；升级版保费为159元/人/年，内含5大类保障，涵盖医保住院目录内个人自付费用、医保住院目录外个人自费费用、特定高额药品费用、罕见病高额自付药品费用及CAR-T药品费用保障等，年度保额累计400万元。

　　其中，医保范围内住院医疗费用保障、医保范围外住院医疗费用保障设有免赔额，并根据个人承担费用不同分段报销。其他保障内容按比例报销。

　　这里以一位参加“红山惠民保”（升级版）保险的参保人员为例，介绍如何分段计算报销费用。

　　基本医保参保人员王先生，在乌鲁木齐市医保定点医院累计发生的总医疗费用为86万元，其中医保范围内住院医疗费用61万元（医保报销55万元后，剩余医保范围内个人自付部分为6万元），医保范围外住院医疗费用25万元（包含医保起付线、先行自付、超限价、机器人治疗等全自费医疗费用），根据病情需要后续购买特定高额药品，购药总费用为7万元。

　　个人实际承担的总费用为：60000元+250000元+70000元=380000元

　　购买“红山惠民保”（升级版）后，享受以下理赔：

　　1、医保范围内住院医疗费用6万元的报销金额为36500元，根据分段报销相应比例计算，具体为：

　　（10000元—免赔额5000元）*赔付比例30%=1500元

　　（20000元—10000元）*赔付比例50%=5000元

　　（50000元—20000元）*赔付比例70%=21000元

　　（60000元—50000元）*赔付比例90%=9000元

　　2、医保范围外住院医疗费用25万元的报销金额为162600元，根据分段报销相应比例计算，具体为：

　　（40000元—免赔额8000元）*赔付比例30%=9600元

　　（60000元—40000元）*赔付比例50%=10000元

　　（200000元—60000元）*赔付比例70%=98000元

　　（250000元—200000元）*赔付比例90%=45000元

　　3、特定高额药品费用7万元的报销金额为35000元，按比例计算为：

　　（70000元-免赔额0元）*赔付比例50%=35000元

　　“红山惠民保”共计报销费用为36500元+162600元+35000元=234100元。最后王先生个人需要承担的费用为380000元—234100元=145900元。

　　如果参保人员还接受了CAR-T医学治疗，其报销金额为500000元。

　　如果参保人员使用了罕见病专项药品，累计发生的罕见病专项药品费用为10万元，报销费用的（100000元—免赔额0元）*赔付比例60%=60000元。